ふ り が な

申込者氏名

(続柄　　　　　)

＊被保険者番号

住　所

〒

＊要介護度

要支援・1・2・3・4・5

連絡先

TEL

ふ り が な

利 用 者

氏名

生年月日　M・T・S　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　歳）

住所　　　　　　　　　　　　　　

TEL

同居者の状況及び同居していない親族の状況

氏　名

続柄

年齢

住　所（同居でない方）

　　　　　　　　　　　　　　　TEL

　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　

　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　

現在の状況

１.自宅で介護中　主介護者　　　　　　　　　　　　　　　続柄

２.病院に入院中　病院名

３.老人福祉施設等に入所中　施設名

４.支援事業者名　

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　TEL

５.支援専門員担当者名

６.現在受けているサ−ビス内容

７.その他

健康保険証

１.有り（社保・国保・生保）　２.無し

老人医療証

１.有り　２.無し

身体障害者手帳

１.有り　２.無し

等級　　　種　　級

障害名

年　金

１.受けている（　　　　　年金　月額約　　　　　　円）２.受けていない

病歴

入院歴

　 年　　月〜　　年　　月まで

　　　　　　　　　　　　現在も

病

名

病院名

TEL

年　　月〜　　年　　月まで

　　　　　　　　　　　　現在も

病

名

病院名

TEL

年　　月〜　　年　　月まで

　　　　　　　　　　　　現在も

病

名

病院名

TEL

利用者家族の

希望

施設担当者記入